Заявление зарегистрировано
«____»_____________20____г.
Регистрационный №_______
Заведующему МБДОУ №33 г. Азова Н.В. Прилипко
Ф.И.О. родителя/законного представителя___________________________
_______________________________________________________________
Документ, подтверждающий личность:_____________________________
________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Место жительства________________________________________________
Контактный телефон_____________________________________________
Электронная почта (при наличии) __________________________________
Ф.И.О. родителя/законного представителя___________________________
_______________________________________________________________
Документ, подтверждающий личность:_____________________________
________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Место жительства________________________________________________
Контактный телефон_____________________________________________
Электронная почта (при наличии) __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приёме ребёнка на обучение по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять моего ребенка ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"____" ____________ 20____ года рождения, свидетельство о рождении серия _______ №________
кем выдано _______________________________________, дата выдачи _______________________,
проживающего по адресу:______________________________________________________________
(указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка)
в МБДОУ №33 г. Азова, в группу _________________________________________ направленности
(направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая, др.)
с режимом пребывания ребенка ________________________________________________________
(режим пребывания: 12 часовой, кратковременного пребывания, др.)
с "____" ______________ 20_______ года (указывается желательная дата приёма ребёнка в МБДОУ)
Выбираю язык образования ____________________________________________________________
Дополнительные сведения:
1. Реквизиты документа, подтверждающий установление опеки (при наличии) ________________
_____________________________________________________________________________________
2. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) имеется / не имеется ( нужное подчеркнуть)_______________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Наличие права на специальные меры поддержки семьи (гарантии) имеется / не имеется (нужное
подчеркнуть) ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать категорию льготы по оплате за присмотр и уход за ребёнком, документ, подтверждающий право на льготу)
С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными
программами, документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, правилами приема на обучение по образовательным программам дошкольного
образования, правами и обязанностями обучающихся МБДОУ №33 г. Азова, ознакомлен (а).
___________
______________
________________
______________
________________
(дата)
(подпись)
(расшифровка подписи)
(подпись
(расшифровка подписи)
Даю согласие МБДОУ №33 г. Азова на обработку моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях
обеспечения соблюдения требований
Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования
на срок действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного
образования.
___________
______________
________________
______________
________________
(дата)
(подпись)
(расшифровка подписи)
(подпись
(расшифровка подписи)
